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Malattia di Lyme

La malattia di Lyme, anche definita ""eritema migrante"" o ""eritema cronico migrante"", è una antropozoonosi che è stata riconosciuta come entità nosologica a se stante nel 1975, in seguito al verificarsi di un cluster di artropatia cronica nel comprensorio di Lyme, Connecticut, U.S.A. Soltanto nel 1982 è stato identificato nella Borrelia burgdorferi il suo agente causale. La spirocheta Borrelia burgdorferi viene trasmessa all´uomo dalla puntura di zecche infette appartenenti alla famiglia Ixodidae (I. dammini, I. pacificus), che svolgono il ruolo di vettori obbligati e rappresentano, insieme con alcuni animali selvatici, il serbatoio di infezione. Possono fungere da serbatoio di infezione roditori, caprioli, cervi, volpi, lepri, ricci, nei quali le zecche svolgono una parte del loro ciclo riproduttivo. Gli uccelli hanno probabilmente un ruolo non trascurabile nel trasporto a distanza di zecche infette. Poiché la Malattia di Lyme è stata riscontrata anche in aree prive di zecche, si ritiene che, eccezionalmente, essa possa essere veicolata anche da altri insetti ematofagi. E´ esclusa la possibilità di trasmissione interumana della malattia; sono stati comunque segnalati rarissimi casi di trasmissione congenita. Focolai endemici di Malattia di Lyme esistono, oltre che negli Stati Uniti d´America e nel Canada, anche in Giappone, Cina, Australia ed Europa. Viene definita come endemica una zona in cui siano stati osservati almeno due casi confermati di Malattia di Lyme, o in cui sia dimostrabile la presenza di zecche infettate da B. burgdorferi. Nel corso degli ultimi quattro anni sono stati segnalati in totale 68 casi di Malattia di Lyme dalle Regioni Friuli Venezia Giulia, Veneto, Lombardia, Marche, Piemonte. Clinica Dopo un periodo di incubazione che può arrivare fino a 30 giorni (solitamente 4-25 giorni), la prima manifestazione della malattia di Lyme consiste in una lesione eritematosa migrante, anche definita eritema cronico migrante a causa della sua persistenza, accompagnato da altri sintomi quali febbre, malessere generale, astenia, mialgie e artralgie migranti, oltreché da una linfoadenopatia che può persistere per diverse settimane. L´eritema migrante, che si manifesta nel 60-80% dei casi, inizia tipicamente come una macula o papula rossastra che si estende, in un periodo di tempo variabile da qualche giorno a diverse settimane, fino a formare una lesione tondeggiante, con diametro anche superiore a 5 cm, spesso con un´area centrale più chiara. Come nelle malattie da spirochete, possono essere osservate lesioni cutanee secondarie. Alla fase primaria della malattia segue, dopo un periodo di latenza più o meno lungo (da settimane a mesi), la seconda fase, o delle manifestazioni tardive, che possono consistere in: alterazioni a carico dell´apparato muscolo-scheletrico (artrite cronica) dell´apparato cardiovascolare (disturbi della conduzione atro-ventricolare, miopericardite, cardiomegalia) del sistema nervoso centrale e periferico (meningiti asettiche, encefaliti, atassia cerebellare, neurite dei nervi cranici, radicoloneuriti, mielite). Diagnosi La diagnosi di laboratorio si basa, oltre che sui rilievi clinici, sull´isolamento di B. burgdorferi da campioni biologici e sul riscontro, con tecniche immunoenzimatiche o di immunofluorescenza indiretta, di anticorpi specifici. Vengono considerati significativi un incremento pari a quattro volte del titolo anticorpale tra la fase acuta e la fase di convalescenza, oppure un titolo anticorpale ·1:128 (immunofluorescenza indiretta), oppure un test ELISA positivo con densità ottica ·0,2. Le metodiche sopracitate sono al momento ancora poco standardizzate, per cui non sono rari i casi di false positività, dovuti anche alla possibilità di reattività crociata con altri antigeni batterici, ricketssiali ed umani. E´ pertanto indicato procedere ad un test di conferma con la tecnica dell´immunoblotting. Un´accurata diagnosi della Malattia di Lyme è comunque particolarmente importante, perché l´istituzione di una adeguata antibioticoterapia può prevenire l´instaurarsi delle lesioni croniche, cardiache, neurologiche o artritiche. La terapia antibiotica è valida e fornisce buoni risultati anche nelle fasi tardive della malattia. Misure di profilassi Non è ancora stato registrato e commercializzato un vaccino contro la malattia di Lyme. Attualmente sono in fase di sperimentazione, negli Stati Uniti d´America, due vaccini nei confronti di B. burgdorferi per la valutazione della loro sicurezza, immunogenicità ed efficacia. Entrambi i vaccini sono prodotti con metodiche di ingegneria genetica e utilizzano una proteina ricombinante come immunogeno. La loro immissione sul mercato potrà avvenire soltanto dopo la conclusione della fase III di sperimentazione. In assenza di un vaccino, la profilassi della malattia di Lyme consiste principalmente nell´adozione di misure individuali e comportamentali. Oltre alla misure di profilassi specifica nei confronti delle patologie trasmesse da zecche, peraltro non sempre disponibili, sono molto valide le misure di profilassi comportamentale, fondate sulla informazione e l´educazione sanitaria dei soggetti e delle categorie professionali potenzialmente esposti al rischio. Le misure di profilassi ambientale hanno infatti uno scarso impatto sui relativi agenti patogeni, in considerazione dei possibili molteplici serbatoi di infezione. Le zecche sono particolarmente frequenti in zone ad altitudini non troppo elevate, caratterizzate dalla presenza di boschi cedui, con abbondante sottobosco e terreno ricco di humus, che favorisce il mantenimento dell´elevato tenore di umidità ambientale richiesto dalle zecche per il loro sviluppo. Le zone maggiormente ""a rischio"" per la possibilità di punture di zecche sono i sentieri poco battuti, in cui è maggiore la possibilità di presenza di fauna selvatica, mentre il periodo dell´anno a maggior rischio può essere senz´altro considerato quello tardo primaverile-estivo; l´attività delle zecche può comunque protrarsi anche fino all´autunno inoltrato, soprattutto nei climi più temperati. In caso di permanenza o di escursioni in aree conosciute come endemiche per malattia di Lyme, o comunque infestate da zecche, dovranno essere indossati indumenti di foggia e tessuti adatti, ovvero resistenti agli strappi e di colore chiaro per rendere evidente la presenza di zecche. Si consigliano maniche e pantaloni lunghi, che andranno infilati nelle calze per evitare la possibile penetrazione dei parassiti negli interstizi tra gamba e calza. Le calzature debbono essere chiuse e alte sulle caviglie; è altamente consigliabile l´uso di guanti. Si consiglia l´applicazione, sulle parti scoperte del corpo e sugli indumenti, di prodotti repellenti per gli insetti a base di dietiltoluamide, dimetilftalato, benzoato di benzile o di permetrina e di acaricidi. In caso di lavoro o sosta in aree conosciute come infestate, è opportuno procedere a periodiche (ogni 3-4 ore) ispezioni degli indumenti e delle parti scoperte per rimuovere eventuali zecche. La possibilità di trasmissione dell´infezione da parte della zecca aumenta con il passare del tempo, in quanto la zecca compie il pasto di sangue nell´arco di più giorni; è improbabile che la trasmissione di agenti patogeni avvenga entro le prime 48 ore, pertanto la regolare ricerca della presenza di parassiti nel corso o alla fine del lavoro o dell´escursione è molto utile per poter procedere alla loro immediata rimozione. Puntura di zecca e Borreliosi di Lyme - procedura Le probabilità d´infezione sono basse se la zecca resta attaccata alla cute per meno di 36-48 ore, è perciò fondamentale una sua pronta e corretta rimozione. Il metodo corretto consiste nell´afferrare la zecca con una pinza il più aderente possibile al piano cutaneo, prestando attenzione a non afferrarla per il corpo al fine di evitare l´""effetto siringa"" e quindi toglierla tirando verso l´alto. La pinza deve essere a punte sottili (in questo caso applicata tangenzialmente alla cute) o ad estremità curve e sottili (""a tenaglia"" oppure a tipo ""klemmer"" e in questi casi utilizzata verticalmente). Esiste in ogni caso la possibilità che si rompa e che il microscopico rostro resti ritenuto nella cute. Sacrificate quindi molto leggermente il punto cutaneo ove era infissa la zecca utilizzando un ago da siringa sterile. Effettuate la disinfezione, evitando disinfettanti coloranti, ed applicate localmente una piccola quantità di pomata antibiotica. Sono tassativamente da evitarsi metodi impropri d´estrazione come l´applicazione di caldo (fiammiferi appena spenti, spilli o aghi arroventati, etc.) o di sostanze varie (petrolio, benzina, trielina, ammoniaca, acetone, acidi, etc.) purtroppo spesso utilizzati e che inducono un riflesso di rigurgito da parte della zecca con aumento esponenziale del rischio d´infezione. Il paziente va infine istruito ad effettuare tutti i giorni, per 30-40 giorni, un´attenta osservazione della lesione cutanea conseguente per cogliere l´eventuale insorgenza dell´Eritema Migrante1 (EM), e a verificare l´eventuale comparsa di sintomi per lui nuovi (una cefalea non abituale, un´artrite acuta, una sintomatologia neurologica od un malessere simil influenzale non altrimenti spiegati) per potere così instaurare in tempo utile un adeguato trattamento. Non deve essere effettata nessuna terapia antibiotica a scopo profilattico. Se durante il periodo d´osservazione dovesse essere necessario instaurare una terapia antibiotica per intercorrenti patologie non correlate alla Borreliosi di Lyme (BL), si dovrà utilizzare lo schema previsto per quest´ultima. Questo per evitare, analogamente a quanto avviene per la sifilide, la possibilità di ""decapitare"" le manifestazioni cliniche dell´eventuale BL presente. Il non rispetto di questa regola infatti impedisce il manifestarsi dell´EM, unica lesione patognomonica della BL, senza però la certezza di eliminare l´infezione ma, anzi, facilitando il suo possibile passaggio alle fasi successive, molto più difficili da diagnosticare. La Borrelia burgdorferi infatti, oltre a collocarsi frequentemente a livello endocellulare, si caratterizza per un precoce attraversamento della barriera emato-encefalica come pure con sue localizzazioni in altre zone raggiungibili con difficoltà dai farmaci. Questa è una delle principali ragioni per le quali la terapia va prolungata per tre settimane e per la quale i Macrolidi non sono indicati. L´infezione non da luogo allo sviluppo d´immunità specifica, perciò un paziente precedentemente trattato e guarito, si potrà riammalare se punto nuovamente da una zecca infetta. Anche la Malattia di Lyme è soggetta a notifica obbligatoria da parte del Medico che effettua la diagnosi. Ciò riveste una notevole importanza, sia per la sorveglianza epidemiologica di cui è oggetto e sia perché, il conoscere l´esatta situazione, ci consente di poter predisporre interventi sanitari adeguati in tempi ristretti.

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